УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 17 января 2007 г. № 21
Ф О Р М А

уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или 
лица без гражданства в Российской Федерации	

Руководителю________________________________
(наименование территориального органа
________________________________
ФМС России)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица
без гражданства в Российской Федерации

Я, _______________________________________________________________________________
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного гражданина или лица без гражданства)
___________________________________________________________________________________,
уведомляю__________________________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
о подтверждении своего проживания в Российской Федерации и сообщаю о себе следующие сведения:
1) место проживания________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес места проживания иностранного гражданина
___________________________________________________________________________________;
или лица без гражданства в Российской Федерации)
2) место (места) работы и продолжительность осуществления трудовой деятельности в течение очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)
		Отрывная часть бланка уведомления
о подтверждении проживания иностранного
гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации

__________________________________________
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного
__________________________________________
гражданина или лица без гражданства)
__________________________________________,
имеющий документ, удостоверяющий личность,
__________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность иностранного
__________________________________________
гражданина или лица без гражданства и признаваемого Российской 
__________________________________________
Федерацией в этом качестве, серия, номер документа, когда и кем выдан)
и (или) вид на жительство, разрешение на временное проживание (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________
(серия и номер документа, когда и каким территориальным
__________________________________________,
органом ФМС России выдан)
подал в____________________________________
(указывается наименование территориального органа 
__________________________________________
ФМС России)
уведомление о подтверждении своего проживания в Российской Федерации.
Уведомление принял________________________
(должность, фамилия, инициалы 
__________________________________________
уполномоченного должностного лица территориального органа 
__________________________________________.
ФМС России или работника организации федеральной почтовой связи)
"___"_______200_г.               __________________
                                           (подпись должностного лица, 
                                                                 принявшего уведомление)	
Дата (месяц и год)	Место работы, должность	Адрес места работы			
прием	увольнение					

						
3) период нахождения за пределами Российской Федерации в течение очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)			
Государство выезда	Срок пребывания			

				

Оборотная сторона бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации	
		
4) размер и источники дохода за очередной год со дня получения вида на жительство (заполняется только иностранным гражданином или лицом без гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации)
	
		Подтверждаемый источник дохода	Размер дохода	

				

		
Вместе с уведомлением предъявляю следующие документы:
1) документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и признаваемый Российской Федерацией в этом качестве, ________________________________________________________________
(наименование документа, номер, серия (при наличии),
_________________________________________________________________________________________;
дата выдачи и кем выдан)
2) разрешение на временное проживание______________________________________________________;
(номер, серия, дата выдачи и кем выдано)
3) вид на жительство_______________________________________________________________________;
(номер, серия, дата выдачи и кем выдан)
4) документы об источниках дохода, прилагаемые к настоящему уведомлению (заполняется только иностранным гражданином или лицом без гражданства, временно проживающим в Российской Федерации): ______________________________________________________________________________
(наименование документов, номера, серии (при наличии),  даты выдачи и кем выданы)
_________________________________________________________________________________________.

						_________________________  ____________________________
						     (подпись иностранного гражданина        (инициалы, фамилия иностранного гражданина
						         или лица без гражданства)                                    или лица без гражданства)
Уведомление принял_______________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица территориального органа  ФМС России 
_________________________________________________________________________________________.
или работника организации федеральной почтовой связи)

"___"_______________200_г.					   ___________________________________
 								                        (подпись должностного лица, принявшего уведомление)