Приложение
к приказу ФМС России
от 19.04.2013 № 211
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА

(наименование территориального органа )
Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности		ЦВЕТНОЕ	
Фамилия:																																ФОТО	
				
Имя:																																(30Х40 мм)	
				
Отчество:
(при наличии)																																	

Сведения об изменении Ф.И.О.:
(с указанием причины и даты изменения)																														

Гражданство (подданство):
(или государство постоянного																																
(преимущественного) проживания)

Место рождения:																																				
(государство, населенный пункт)
Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
	(дата)	(месяц)	(год)						

Адрес постоянного проживания																																

Документ, удостоверяющий личность:
(наименование)																											

серия									№												дата выдачи											
																						(дата)	(месяц)	(год)	

кем выдан:																																						

Номер миграционной карты:														Дата выдачи											
															(дата)	(месяц)	(год)	
Адрес постановки на миграционный учет
(при отсутствии – предполагаемый адрес)																												

																																									

Срок постановки на регистрационный учет по месту пребывания:	с																						
		(дата)	(месяц)	(год)		(дата)	(месяц)	(год)	

Субъект Российской Федерации осуществления трудовой деятельности:																								

ИНН (при наличии):																				дата выдачи											
																					(дата)	(месяц)	(год)	
Об ответственности за сообщение ложных сведений в заявлении или предоставление поддельных документов предупрежден. С содержанием статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” ознакомлен.
Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения патента, согласен.
			
(подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											регистр. №:		
Документы принял:  
(должность, фамилия, имя, отчество)

Сведения о патенте
Патент выдан на срок:	с											по											
		(дата)	(месяц)	(год)		(дата)	(месяц)	(год)	

Патент: серия							№																

Бланк патента: серия							№																

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего решение о выдаче патента)		(подпись)		(дата)